Bulletin d'adhésion

Association EURASIDE

Siège : 51 E Bld Auguste Blanqui 75013 Paris

Déclarée à la Préfecture de Police de Paris sous le numéro W751264473

BULLETIN D’ADHÉSION

Nom de l’adhérent: …………………………………………..

Prénom : ………………………… Date de naissance : ……/……/………

Adresse postale : ……………………………………………………………………………………

Code Postal : ……………… Commune : ………………………………………………

Téléphone : ………………………………………….

E-mail : …………………………………………………………@…………………………

En vertu de la loi 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, l’association

EURASIDE s’engage à ne pas utiliser les informations de l’adhérent à des fins commerciales. Ce dernier dispose

d’un droit de regard et de rectification des informations le concernant.

PARTIE À REMPLIR PAR L’ADHERENT

Je, soussigné(e), ……………………………………………………………(nom et prénom) déclare par la présente,

souhaiter devenir adhérent de l’association EURASIDE.

Je reconnais avoir pris connaissance de l’objet associatif ainsi que des statuts que j’accepte de suivre

pleinement.

Je suis informé(e) de mes droits et devoirs en tant que membre et accepte de verser la cotisation d’un montant

de Dix (10) euros demandée pour l’année en cours.

Le montant de la cotisation est payable en chèque (à l’ordre de EURASIDE), espèces ou virement (IBAN :

FR7616958000018904260285770 – BIC/SWIFT : QNTOFRP1XXX).

Fait à le

Signature de l’adhérent